株式会社ハピネット・オンライン　個人情報管理担当者 行 〒111-0043　東京都台東区駒形2-4-11　ヨシクニ駒形ビル ＴＥＬ（0120）73-1012 　個人情報開示の求め請求書 年　　月　　日 ※送付先となる本人確認書類記載住所をご記入ください お名前 フリガナ 生年月日 大・昭・平　　年　　月　　日   ご住所 〒 当社 使用欄     代理人 お名前 フリガナ ご本人と の関係 法定代理人 任意代理人   代理人 ご住所 〒 当社 使用欄     ※記載内容の確認等の連絡先となるアドレス・電話番号をご記入ください。 ご本人メールアドレス 電話 番号 　（　　　　）　　　　　　− 代理人メールアドレス 電話 番号 　（　　　　）　　　　　　− ※ご本人であることを確認させていただくため、下記の書類を同封してください。 　　□ 運転免許証またはパスポート（お持ちでない場合は、健康保険証または年金手帳）のコピー（1枚） 　　□ 代理人の方は、上記に加え、代理権を証明する書類、代理人の運転免許証またはパスポート 　　　　 （お持ちでない場合は、健康保険証または年金手帳）のコピー（1枚） ※運転免許証のコピーの場合は、本籍地を黒く塗りつぶしてください。 ※開示を求める項目をチェックしてください。 項目 チェック 会員登録情報 □ 購入履歴 □ 配送先リスト登録情報 □ メールマガジン 登録状況 ガンダマー・ドットコム □ ゾイドコア・ドットコム □ 特撮ヒーロー・ドットコム □ ジェニーネット・ドットコム □ ラグナロクショップ □ プラレールネット・ドットコム □ フィギュア魂・ドットコム □ もえそうる.com □ チョロQショップ・ドットコム □ プリモプレンズ・ドットコム □ レゴブロック・ドットコム □ ブリオパーク・ドットコム □ アイドルマスター オフィシャルグッズ ショップ □ ちびギャラリーショップ □ DVD情報メール □ TVゲーム情報メール □ ※手数料の支払方法　500円分の郵便小為替を「個人情報開示の求め請求書」とともにお送り下さい。